Hidratação no Desporto

Um desportista tem necessidades hídricas especiais, fruto do aumento da transpiração durante a prática desportiva. As suas necessidades habituais situam-se acima dos 2L por dia até um máximo de 5L.

É de grande importância prevenir a desidratação, a fim de evitar a redução do rendimento físico, subidas acentuadas da temperatura corporal, dores de cabeça e, por vezes, mal-estar generalizado. De notar que em casos extremos, a desidratação pode levar à morte.

Durante a prática, 75% da energia consumida pelo músculo é transformada em calor – é crucial eliminá-lo através da transpiração. Sem água, a transpiração diminui e a temperatura corporal aumenta, conduzindo a um aumento do ritmo cardíaco.

Se o mecanismo de transpiração não for eficaz, a temperatura corporal aumenta cerca de 1º Celsius a cada 5 ou 10 minutos.

Além de prevenir o sobreaquecimento corporal, a água tem outra função de grande relevo no desportista – Reconstituir as reservas minerais.

Os desportistas requerem maiores quantidades minerais, uma vez que:

Os utilizam no metabolismo energético e na contracção muscular;

Têm grandes perdas através da sudação (por exemplo, podem perder 15 a 60 mg de cálcio).

É essencial hidratar:

Antes: antes do início da prática, de forma a estar com um nível de hidratação “óptimo”.

Durante: consoante o desporto em causa, há variações tanto na frequência como na quantidade ingerida.

Depois: a fim de restaurar o equilíbrio hídrico e as perdas minerais.

Hidratação no Desporto (2)


A generalidade das pessoas pensa que o acto de beber durante a actividade física serve apenas para saciar a sensação de sede, alguns sabem que bebem para não desidratar, mas quantos sabem os reais malefícios da desidratação?

Quantos sabem qual o fluido a ingerir? Quantos sabem a quantidade de fluidos que realmente necessitam?

Quando treinamos ou competimos suamos e esse défice de fluidos, se não for reposto, leva à diminuição do rendimento do atleta, e a uma fadiga precoce. Segundo Astrand e col., uma perda hídrica de 2% (que corresponde a cerca de 1,5L para um atleta de 75Kg) reduz a capacidade de trabalho em 20%.

O que muita gente não sabe, também, é que a desidratação diminui a habilidade do corpo regular o calor resultante do aumento da temperatura corporal e da elevada frequência cardíaca.

Diminui a capacidade mental, que pode ter implicações negativas no controlo motor, na concentração e capacidade de tomada de decisões (condições essenciais para a prática do Taekwondo)

Também está demonstrado que há maior incidência de patologias musculares (contracturas, roturas, distensões) e patologias tendinosas (tendinites e rupturas tendinosas) nos atletas desidratados.

Quando e Como devemos beber?

Agora que sabemos a importância que tem o consumo de fluidos precisamos de saber quando e como os devemos ingerir.

A melhor forma é começar a beber antes de começar o exercício adoptando um padrão de beber pequenos volumes, mas regulares, em vez de beber grandes volumes de uma só vez.

Muita gente comete o erro de ficar muito tempo sem beber, optando por beber grandes quantidades, de uma só vez, quando já sente muita sede. Isto é um procedimento errado.

Primeiro, porque infelizmente a sede não é um bom indicador da necessidade de fluidos, ou seja, quando chegamos à sensação de sede é sinal que já estamos a desidratar (por isso nunca devemos chegar a este estado).

Segundo, porque ingerir muita quantidade de fluidos leva a uma desconforto gástrico e, como se isso não fosse suficiente, o organismo não vai ter capacidade para absorver toda essa quantidade de fluido.

É preciso beber com regularidade. A maioria dos atletas tolera cerca de 200-300 ml em intervalos de 15 a 20 minutos, mas esta tolerância varia com o atleta e com a intensidade do exercício. Experimente beber não mais que 2 a 3 goles de cada vez.

Não esqueça de continuar a ingerir fluidos depois do exercício. Isto porque no final do exercício temos que repor os fluidos que vamos perdendo pelo suor contínuo e pelas perdas na urina.

Que Quantidade de Fluidos Devemos Ingerir?

As quantidades variam imenso entre os diversos atletas e os diversos exercícios.

São vários os factores que afectam a perda de fluidos:

Genética Intensidade do exercício Sexo Forma física Tamanho corporal Ambiente

Por isso é difícil generalizar uma quantidade específica. Mas existe uma forma simples de um atleta ter uma estimativa da quantidade de fluidos que precisa ingerir. Para isto basta:

Pesar-se antes e no fim do exercício.

Cada Kg de peso perdido corresponde a 1L de fluidos.

Depois adicionamos o peso de qualquer fluido ou comida consumida durante o exercício. Isto tudo vai-nos dar o total de suor perdido durante o exercício.

Dividindo o total de suor perdido pela duração do exercício providencia uma estimativa para a taxa de perda. É mais fácil com um exemplo.

Peso antes do exercício
70Kg

Peso no fim do exercício
68,5Kg

Volume de fluido consumido durante o treino (1L)
1Kg

Duração do exercício
2 Horas

Cálculos:

Défice de fluidos
70 – 68,5 = 1,5Kg

Perda total de suor
1,5Kg + 1Kg = 2,5Kg
“

Taxa de suor”
2,5Kg / 2h = 1,25L/hora

Ou seja, este atleta tem uma perda de 1,25L por hora de exercício. Mas este valor é afectado por vários factores (como mostrei mais em cima), por isso é necessário o atleta fazer estes cálculos, conhecer-se e hidratar-se convenientemente, consoante a intensidade de exercício.

Este tipo de cálculos é importantíssimo para se poder definir um plano específico que ajude o atleta a repor os líquidos perdidos.

O Risco de Beber em Demasia

Consumir fluidos em excesso pode levar a um desconforto gástrico. Apesar de não ser muito frequente, uma condição chamada hiponatremia (nível baixo de sódio no sangue) pode ocorrer, causando sintomas similares à desidratação e em casos extremos pode mesmo pôr a vida em risco. A hiponatremia pode acontecer em situações que o exercício se prolonga durante muito tempo (> 2 horas) e quando bebemos grandes quantidades de bebidas que contenham níveis reduzidos de sódio.

Consumir uma bebida que contenha níveis adequados de sódio (50-90 mmol) e igualando a quantidade ingerida do fluido com a quantidade perdida pelo suor previne o risco de hiponatremia.

Em exercícios de pouca/média duração o risco de hiponatremia é diminuto, contudo, bebidas com sódio são importantes uma vez que estas encorajam o consumo de fluidos porque estimulam o mecanismo da sede no organismo. O sódio também aumenta a absorção do fluido e a sua retenção no organismo. Reduzindo também as perdas na urina após o exercício. Isto significa que as bebidas com sódio são muito eficazes na prevenção da desidratação.

O que Beber?

Tipicamente os atletas só repõem aproximadamente 30-70% dos fluidos perdidos. Isto porque beber durante o exercício não é natural em muitos atletas. Então é necessário escolher uma bebida que desperte o interesse pelo consumo.

Estudos comprovam que as bebidas são melhor consumidas quando têm sabor, são frescas (a bebida fresca é mais agradável e é melhor absorvida pelo organismo) e contêm sódio. Quando bebidas com níveis baixos de sódio como a água, sumos, refrigerantes, são consumidos, o desejo de beber muitas vezes é “desligado” antes de o atleta ter consumido suficientes líquidos.

Tudo isto talvez torne as bebidas desportivas como a escolha ideal. E diversos estudos comprovam um balanço da reposição de fluidos mais benéfico com as bebidas desportivas que com a água.

A água é, também, uma opção viável durante o exercício. Contudo, a água não estimula o consumo de fluidos (na mesma extensão que as bebidas desportivas). A água também não contem os níveis de sódio que encontramos nas bebidas desportivas.

Mas a água, para os atletas que não toleram as bebidas desportivas ou em exercícios de duração não muito longa é uma boa opção.

Já as bebidas estimulantes, refrigerantes e sumos, geralmente contêm valores de Hidratos de Carbono (HC) superiores a 10% (o que é um valor muito elevado) e são pobres em sódio. Isto pode levar a uma diminuição do esvaziamento gástrico, dificultando a absorção, tornando estas bebidas, uma escolha menos acertada.

Bebidas contendo cafeína e álcool não são adequados na rehidratação porque, entre outros, promovem um aumento da diurese (acto de urinar).

Qual a Melhor Bebida Desportiva?

As bebidas desportivas são as mais indicadas para consumir durante e depois das sessões, permitindo uma reposição de fluidos e electrólitos perdidos, e simultaneamente, sendo uma fonte de HC (o nosso melhor combustível). O consumo de HC durante o exercício permite aos atletas treinarem durante mais tempo e a uma intensidade mais elevada. O “American College of Sports Medicine” sugere que os HC devem ser consumidos numa taxa de 30-60 gramas por hora. Isto equivale a 375-1000 ml numa bebida energética.

É importante referir que muitas destas bebidas desportivas são frequentemente chamados “isotônicos” por possuírem formulação semelhante ao plasma, o que facilita a absorção.

Escolha uma bebida desportiva que contenha entre 4-8% de HC, (o tipo de HC também é importante, pois o ideal é que seja uma fórmula balanceada que apresente glicose, frutose e não somente sacarose como é o caso de alguns) entre 10-20 mmol/L de sódio, seja barata, que venha numa embalagem prática, que saiba bem e não lhe cause desconforto. Não cometa o erro de experimentar uma bebida diferente no dia de uma prova uma vez que o organismo pode não tolerar. Experimente durante os treinos.

Para Finalizar

Bebendo com regularidade durante o exercício os atletas previnem lesões, evitam declínios na concentração e no nível de habilidade, previnem aumentos excessivos da frequência cardíaca e na temperatura corporal, aumentando, deste modo, a performance.

A ingestão de fluidos é uma prioridade chave durante os treinos e durante a competição.

Bibliografia:

http://www.atk.pt/

www.mulher.sapo.pt/articles/actualidade/dossier_da_agua/744984.html

Pubalgia

• O termo "pub" refere-se ao Púbis, um dos ossos da bacia, enquanto "algia" significa dor. A dor originada no púbis tem diversas causas e uma delas é o treinamento intenso que provoca micro-traumatismos no local resultando em inflamação e dor. Esse processo de lesão pode acometer o osso, ligamentos e cartilagem e conseqüentemente os músculos desta região: os abdominais e adutores (parte interna da coxa). A dor no local (púbis) ou nas proximidades (coxa, e escroto) é o principal sintoma. Daí a importância de se fazer o diagnóstico diferencial com outras doenças como, por exemplo, distensão muscular, infecção urinária e hérnia inguinal. Como a pelve (ossos da bacia) está intimamente ligada com a coluna vertebral e os membros inferiores, a falha no tratamento ou a gravidade da lesão pode desencadear outros tipos de dores e lesão como dor nas costas (lombalgia). O tratamento baseia-se no repouso, anti-inflamatórios e fisioterapia. Deve-se manter o condicionamento cárdio-respiratório com outras atividades de baixo impacto como exercícios na piscina. Normalmente os sintomas desaparecem em algumas semanas, mas alguns casos podem se prolongar por meses. Nestes casos, passa-se a pensar em tratamento cirúrgico. A prevenção envolve a programação dos treinamentos por especialistas (técnico, preparador físico e fisioterapeuta), dando atenção especial para o equilíbrio articular e muscular da pelve. Como a pubalgia geralmente começa como uma dor mal caracterizada na região da virilha ou das coxas, as pessoas vão tratando como simples dor muscular. Portanto, deve-se sempre lembrar a existência deste tipo de lesão para se fazer o diagnóstico correto e prevenir complicações e agravamento da lesão. A dor é um sinal de que algo não vai bem no corpo. Por isso, procure sempre orientação médica para fazer o diagnóstico precoce da sua lesão. Sobre Dr. Gilbert Bang Gilbert Sung Soo Bang começou a atuar com tenistas em 2002, mas já trabalhava com esportes desde 1994. O início deu-se através da clínica Movimentoa, que se localiza dentro do complexo esportivo Unisys Arena em São Paulo/SP. Bang trabalha tanto com juvenis quanto profissionais, atendendo-os diretamente ou como consultor médico (para atletas que não treinam em São Paulo). Além do atendimento na clínica, já participou de eventos como Aberto de São Paulo e Copa Davis 2004 (Venezuela), mas o trabalho principal é acompanhar os atletas durante os treinamentos e torneios ao lado dos técnicos – acompanho as equipes de treinamento das academias Unisys Arena e Eche

• Sofrimento que afecta a região da sínfese púbica e inserções tendinosas vizinhas.
  

FREQUÊNCIA - é claramente superior nos homens em relação às mulheres, é muito habitual nos praticantes de futebol.

Embora o número de mulheres que se dedica à prática de futebol seja consideravelmente menor, as diferenças anatómicas do canal inguinal e as menores exigências no treino, além da melhor adaptação da bacia feminina à violência biomecânica são a principal justificação.

Não é exclusiva dos futebolistas : aparece também nos praticantes de ragueby, ténis, esgrima , andebol e outros.

Basicamente são três as estruturas interessadas directamente no sindrome pubálgico : a sinfese púbica, os musculos aductores da coxa e o complexo do canal inguinal. Em conjunto com os gestos técnicos repetitivos, actuam uma série de factores intrinsecos e extrinsecos que potenciam a sua acção nefasta sobre a bacia. Poderemos assim considerar dois grandes grupos de factores favorecedores.

Os que se inserem superiormente na sinfise púbica são: Os grandes rectos, os musculos transversos e os grandes obliquos.
Os que se inserem inferiormente são: O grupo de aductores da coxa, o aductor médio o aductor menor o recto interno e o pectineo.


No grupo dos factores intrinsecos, que estão relacionados com o próprio atleta (morfótipo), normalmente são atletas brevilineos , jovens, com hipertrofia muscular, com encurtamento e menor flexibilidade dos músculos dos membros inferiores, particularmente dos aductores, em contraste com uma musculatura abdominal significativamente insuficiente. Podemos encontrar situações que vão exigir grandes esforços da sinfise púbica, agravadas pelos gestos repetitivos a que a prática desportiva obriga. Assim devemos procurar causas de agravamento como sejam :
Anomalia congénitas ou adquiridas da parede abdominal sobretudo nas suas localizações mais inferiores, tal como anomalias do canal inguinal.
Hérnias congénitas ou adquiridas, nalguns casos devido ao estiramento das estruturas anatómicas do canal inguinal, efeito provocado por forças de tração num ponto de menor resistência e originando verdadeiros estados pré-herniários.
As dismetrias dos membros inferiores,que são desigualdades no comprimento e são situações muito frequentes embora inaparentes, geram instabilidade pélvica e levam a perturbações estáticas e dinâmicas daqueles.

Os factores extrinsecos, estão directamente relacionados com a prática desportiva, e dependem de uma série de factores tais como :

Factores ecologicos realtivos à qualidade dos solos e calçado usado (pisos duros e uso de calçado com pouca absorção de choques).
Tipo de desporto praticado que pode ser mais ou menos agressivo para a região púbica (futebol, esgrima, ténis, rugby).Excessos quantitativos.Erros na coordenação e progressão do treino.
Sendo a pubalgia uma lesão tão incapacitante, devemos preveni-la e para isso é necessário uma estreita colaboração entre o ATLETA, o TREINADOR e os elementos da equipa multi disciplinar.

A sua prevenção passa por um treino programado e progressivo e devem ser prevenidos e tratados todos os factores predisponentes.

A musculação abdominal cuidada e os alongamentos dos aductores e dos ísquio-tibiais, devem ser feitos em todos os treinos.Pretende-se assim que o atleta tenha um adequado equilibrio dinâmico da bacia.

Algumas normas terapeuticas :
- Quando perante uma pubalgia o atleta deverá ter um repouso desportivo completo e suficientemente prolongado ( entre 40 a 90 dias ) para que a cura de qualquer elemento tendino aponevrótico atingido seja total.
- Os anti-inflamatórios devem ser administrados preferencialmente os não esteroides em doses moderadas e decrescentes durante 20 a 25 dias, para que sejam eficazes ao nivel das estruturas tendino-aponevróticas lesadas.
- O fortalecimento e a tonificação muscular deve ser feita antes do incio dos treinos.
- O retorno à actividade desportiva deve ser progressivo e programado.

A cirúrgia está reservada, para os casos decorrentes de sofrimento das estruturas tendino-aponevrótivas, desde que não haja evolução favorável após três meses de tratamento médico, bem instituído e desenvolvido.
O tratamento cirúrgico, tem indicação formal e logo desde o início, para os casos em que a pubalgia decorre de anomalias do canal inguinal.

• A pubalgia é uma lesão que resulta de tensões e microtraumatismos das inserções dos tendões dos músculos que partem do osso púbico. Este tipo de lesão pode ter duas origens:

A repetição excessiva do mesmo gesto desportivo (no seu caso, a corrida), com uma técnica nem sempre correcta.
Desequilíbrios musculares (músculos abdominais oblíquos e glúteos fracos e músculos posteriores da coxa, adutores, recto abdominal e extensores da coluna, muito fortes e encurtados), associados a alterações posturais (por exemplo, aumento da lordose lombar ou um membro inferior mais curto que o outro). A pubalgia pode ser prevenida com um treino específico de força, flexibilidade e educação postural, orientado por um fisioterapeuta desportivo ou um professor de educação física habituado a lidar com este tipo de lesão.

Fontes:

http://www.millenniumbcp.pt/

www.alternet.pt/olympica

http://pt.shvoong.com/humanities/1662330-que-é-pubalgia/

Lesão osteocondral do astrágalo

Desta vez vamos postar sobre a lesão osteocondral do astrágalo. Continua sendo um grande desafio para o ortopedista que lida com os pés, o podiatra e, de uma forma geral, para todos os ortopedistas que lidam com traumas e danos à cartilagem, principalmente as ditas sinoviais. As condutas continuam bastante controversas e poucos podem afirmar o "eu trato correto desta forma" com tanta certeza. A cartilagem é um tecido de pequena espessura, mas com imensa capacidade de absorção de impacto, proteção do osso subcondral e facilitação do movimento articular. Sua capacidade de regeneração vai no sentido inverso e praticamente inexiste. A composição da cartilagem hialina consiste em 70% de água, 15% de colágeno do tipo 2 e 15% de proteoglicanos, proteínas não-colágenas, lipídeos. Os condrócitos são responsáveis pela formatação desta matriz. Suas lesões são, sem a menor dúvida, um dos nossos grandes desafios deste século.Com o avanço das técnicas de imagem, muitas daquelas lesões ditas idiopáticas no passado, na verdade hoje estão sendo destrinchadas e novos diagnóstico e modelos de tratamento vão surgindo. Num futuro utilização de células mesenquimais indiferenciadas, transplante de condrócitos, utilização de periósteo autólogo, drogas condroprotetoras estará evoluindo a tal ponto de atrasarmos ao máximo as indicações e os altos custos, sociais e financeiros, das artroplastias ou artrodeses. No caso do tornozelo e pé isto se torna ainda mais importante, pois as artroplastias, p. ex., não atingiram o vértice ou platô de aprendizado técnico disseminado como ocorre nos ombros, joelhos e quadris.

Lesão Osteocondral de Astrágalo ( OLT )

Histórico:

Descrição inicial por Kornig em 1888.

Definição:

OLT de “Osteochondral Lesion of the Talus” é o termo mais recente e que pode ser dividido em lesões agudas e crônicas. Consiste na separação de um pedaço de cartilagem e, em tamanhos variados, de osso subcondral do talus. Osteocondrite dissecante somente é utilizado para aquela condição específica de necrose avascular do talus, na qual existe destacamento de osso subcondral e da cartilagem acima. Houve um avanço importante com advento da imagenologia por TC e RM desses casos, principalmente no que diz a localização, dimensão e profundidade real da patologia. Benefícios foram trazidos também pela melhoria técnica e da “curva de aprendizado” da artroscopia de tornozelo. De qualquer forma, existem muito poucos trabalhos de longo seguimento para definir qual o melhor tratamento para cada tipo de lesão, principalmente nas lesões de tipo três e acima de BH.

Incidência e Apresentação Clínica:

Representam 1 % de todas as fraturas do talus;

São bilaterais em até 10% dos casos e as lesões mediais são mais comuns;

Idade média de 25 anos com leve predomínio do sexo masculino;

Falha diagnóstica inicial em até 75 % dos casos. Explica-se por raios-x de baixa qualidade e falta de raciocínio clínico;
Acompanham 2 a 6 % de todas as torções de tornozelo;

Entorse de tornozelo no tênis

Sintomatologia:

A persistência de dor em tornozelo, pós torção saída de sua fase aguda, deve-se suspeitar da lesão. Pode-se associar ao valgismo de retropé e tornozelo ou instabilidades crônicas no pé cavo varo. Sistêmicamente os distúrbios endócrinos ou as anormalidades genéticas podem ter seu papel nas lesões mais insidiosas. Dor Antero-lateral é a queixa mais importante, mas pode ter um caráter vago e impreciso. Existe piora da dor com dorsiflexão ou inversão. As lesões mais sintomáticas geralmente são as laterais. As mediais são de localização mais posterior e são profundas. As de localização central são bastante raras.

Astrágalo - visão superior

Etiologia e Mecanismo de Lesão

Berndt and Harty, em 1959, demonstraram, através de estudos em cadáveres, que o mecanismo de lesão é a inversão forçada com diversos graus de dorsiflexão do tornozelo nas lesões laterais. Nas lesões mediais o pé geralmente se encontra em flexão plantar, quando força causando inversão de tornozelo é aplicada.

Diagnóstico Diferencial

Sindromes de Pinçamentos do Tornozelo, Dor Complexa Regional, Artrose, Instabilidade Lateral de Tornozelo (1) (2) (3) (4), Infecção, Coalizão Tarsal (1) (2), Disfunção Subtalar, Subluxação Peroneal ou Lesões de Fibulares.

Exames Complementares

Raios X – AP, mortalha, perfil. Algum grau de melhora na visualização pode ser conseguido com flexão simples de tornozelo;
Tomografia Computadorizada (TC): primeira opção em preparo pré-op;
RM – Auxílio a TC quando persistir a dúvida diagnóstica;
Classificação

Estágio 1 tomográfico
Radiologia Simples - Berndt and Harty
TIPO(ESTÁGIO)1: compressão de osso subcondral;
TIPO(ESTÁGIO)2: destacamento parcial de fragmento;
TIPO(ESTÁGIO)3: destacamento completo e sem desvio;
TIPO(ESTÁGIO)4: destacamento completo e com desvio, podendo haver corpo livre intrarticular.
Com o advento da Ressonância, melhoras técnicas da TC e da Artroscopia, novas classificações para as lesões foram sugeridas. Lesões císticas foram melhor demonstradas por TC e RM. A classificação de BH ainda guia boa parte do tratamento, mas sua associação com exames de TC ou RM melhora o tratamento e prognósticos destas lesões. Hoje existe uma quase unanimidade na escolha da artroscopia como melhor opção cirúrgica.

Estágio 2 A tomográfico
CLASSIFICAÇÃO ARTROSCÓPICA
A – Domo talar intacto, mas macio;
B – Superfície talar áspera;
C – Fibrilações visíveis na superfície;
D – “flap”condral presente;
E – fragmento solto e não desviado;
F – fragmento desviado.
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA ( Ferkel e Scaglione, 1990 )
I – Lesão cística sem contato articular;
II A – Lesão cística com contato articular;
II B – Lesão aberta com fragmento não desviado;
III – Fragmento não desviado;
IV – Fragmento deviado.

Lesão Estágio 2A por RM
CLASSIFICAÇÃO POR RM
Estágio 1 – edema ósseo
Estágio 2 A – cisto subcondral
Estágio 2 – separação incompleta do fragmento;
Estágio 3 – fragmento no leito, com líquido sinovial em volta;
Estágio 4 – fragmento desviado.

Tratamento

Lesões assintomáticas: nenhum tratamento

Lesões sintomáticas:

Estágio 1: conservador com bloqueio de atividades físicas por vários meses. Eu indico seis meses. A literatura é controversa, mas um período de 3-6 meses é aceitável.

Estágio 2: restrição de atividade + imobilização com órtese por 6 semanas. Manteve-se sintomático: cirúrgico; De uma maneira geral, 90 % dos casos são resolvidos satisfatoriamente de forma conservadora.


Estágio 2B tomográfico
Estágio 3 : indicação cirúrgica. Artroscopia ou artrotomia, principalmente nas lesões mediais Podem ser feitas microfraturas, perfurações, curetagens com debridamento nas lesões menores (<1,5 cm 2 ).
Estágio 4 - a preferência é por tratamento cirúrgico. Os grandes fragmentos podem ser recolocados em seu leito original e fixados com parafusos absorvíveis(BIOFIX PINS), cola de fibrina ou outros. Por via artroscópica or artrotomia com ou sem osteotomia . Fragmentos pequenos devem ser removidos.
Nas lesões crônicas está indicada curetagem e perfurações do ossso subcondral para estímulo e formação de fibrocartilagem. Fazem parte das chamadas técnicas reparadoras. O tecido formado é uma fibrocartilagem desorganizada, óbvio sem as mesmas características da cartilagem original. Transplante de condrócitos, periósteo autólogo, mosaicoplastia podem ser usados. São as chamadas técnicas restauradoras e são “moda” na ortopedia atual. Nas lesões menores atualmente está indicada a mosaicolplastia e a “ACI” ( Autologus Chondrocytes Implantation ) nas maiores. Paciente ideal para transplante de condrócitos deve ter entre 15 e 55 anos de idade, sem mal alinhamento, artrose ou instabilidade articular. Como visto, boa parte das lesões podem ser abordadas por via artroscópica, mas acesso aberto por osteotomia está indicado, em qualquer dificuldade de técnica, principalmente para àquelas lesões mediais. Alguns autores relatam presença de artrose, pós-osteotomias, em até 50% dos casos operados.

Estágio 3 tomográfico
Pós-operatório:
Sem osteotomia: carga e mobilização imediata;
Com osteotomia: imobilização e carga após consolidação. Geralmente após 6 semanas;
Fragmentos maiores e que foram reposicionados em seu leito original( aqueles maiores que 1,5 cm 2 ): carga só é permitida após 3 meses de pós-operatório.
Resultados e discussão:

Estágio 4 tomográfico
Há consolidação de fragmentos no pós operatório em apenas em 50 % dos casos, mas com melhora clínica de dor; Os estágios dois e três evoluem melhor no pós operatório, em relação ao estágio 4 ; Os melhores resultados são obtidos com a remoção precoce dos pequenos fragmentos e atraso na conduta operatória pode resultar em artrose pós-traumática; De 20 a 50% das lesões evoluem com artrose pós-traumática e 75% destes casos são relacionadas aos estágios 3 e 4 de lesão; Os resultados vão se deteriorando ao longo do tempo, variando de 85% de bons resultados imediatos para 60% bons resultados clínicos de retorno às atividades e artrose em quase 90% dos casos, com após 9 anos de reavaliação. Avaliação de mais tempo das novas técnicas de tratamento de lesões da cartilagem são necessárias.
Futuro
MACI ( “Matrix autologous chondrocytre Implantation”) ; CACI ( “Collagen-covered autologous chondrocyte implantation”); AAP/PRP ( “Arthroscopic allograft/autograft with platelet-rich plasma”); Hialograft; Neocartilagem; Celulas troncos. Estas são as técnicas que nortearam as regras para os ortopedistas no século 21 que insistem em lidar com o desafio dos danos às cartilagens. Num futuro próximo escreverei sobre alguma delas.

Fonte: http://andradfoot.vox.com/library/posts/tags/talus/

Entrevista de Mário André(enf do SCP)

No seguimento do post anterior, apresentamos uma entrevista dada ao Jornal O Mirante a 7 de Março. Uma entrevista em que o mesmo, com experiência de cerca de 20 anos no mundo do Futebol, aborda as dificuldades ultrapassadas, bem como o dia-a-dia no Sporting Clube de Portugal.

Mário André é um confidente dos atletas que diz tratar quase como filhos O enfermeiro de Alpiarça trata da saúde aos jogadores do Sporting

Está há cerca de 20 anos no Sporting como enfermeiro, clube de que se tornou sócio pelo carinho com que foi recebido. Mário André, natural de Alpiarça, diz que o segredo para a ligação de tanto tempo ao clube tem a ver com a sua maneira de ser: não se meter em assuntos para os quais não é chamado. Tratou centenas de atletas num consultório na sua terra natal, onde às vezes o que ganhava nem dava para pagar as despesas.

Como é que se torna enfermeiro? Já tinha essa intenção em criança?

Queria entrar na Escola Agrária. Quando fui para me inscrever faltava-me média a matemática. Nessa altura vejo um folheto da Escola de Enfermagem de Santarém, que ia abrir pela primeira vez um curso geral de enfermagem. Tratei logo dos papéis e entrei. Nem tinha a noção do que era o curso que comecei em 1974 e acabei em 1977. Comecei a trabalhar nos Hospital de Santarém onde estive cinco anos. Saí no ano em que se faz a transferência para as novas instalações. Fui depois para o Centro de Saúde de Alpiarça e mais tarde aparece o trabalho no futebol. Como as minhas saídas eram constantes fui para o Centro de Saúde de Santarém que tinha mais pessoal e onde podia faltar.

Quando é que começa a exercer as funções de enfermeiro no futebol?

Um dia o treinador Mário Lázaro convidou-me para o Águias de Alpiarça. Criou-se então um departamento médico que incluía o médico Mário Silva, em 1982/83. Instalou-se alguma aparelhagem que ainda hoje está a ser usada. Abriu então um curso para enfermeiros no Sporting, ministrado por Manuel Marques. Quando me fui inscrever já não tinha vaga e foi o Manuel Miranda do Céu, que era director do ciclismo do Águias e tinha boas relações com o Sporting, que conseguiu meter-me no curso.

É sportinguista?

Sou. Fiz-me sócio em 1986, quando fiz o curso de enfermeiro no clube. Não foi por imposição, mas a forma de estar das pessoas do clube e a maneira como fui acarinhado não me deixava outra alternativa.

Não começou logo a trabalhar no Sporting.

Na altura ofereceram-me um part-time, mas não aceitei porque o vencimento que me davam não compensava. Ainda passei pelo União de Almeirim que estava na 2ª divisão. A saída de Alpiarça não foi pacífica. Passados dois anos fui chamado para o Sporting. O meu horário de trabalho era das 17h00 às 20h00 todos os dias. Durante cerca de cinco anos não ganhei um tostão. Ou melhor, o que ganhava não dava para as despesas.

Para se ser enfermeiro de uma equipa de topo é preciso ter bastantes conhecimentos…

A Internet veio facilitar muito a nossa actualização em termos de conhecimentos. Só temos que aplicar a experiência para fazer a triagem das informações importantes. Passo algum tempo a pesquisar quais são as novas tecnologias e outras técnicas que estão a ser usadas.

A quem é que deve o que hoje sabe?

Ao Sporting, porque se não tenho lá entrado não teria acesso a tanta coisa nem tantos conhecimentos com tenho hoje.

Mas os primeiros tempos não devem ter sido fáceis…

A enfermagem no desporto não era compreendida. Era considerada uma actividade menor. As pessoas perguntavam o que é que fazia um enfermeiro no futebol. Hoje já se tem consciência que onde existe uma pessoa existe a necessidade de cuidar. E essa é a base da nossa actividade. Nos primórdios o massagista era o barbeiro ou o coveiro. Havia uma ideia depreciativa do técnico de saúde que trabalhava nesta área.

Não começou logo na equipa principal?

Comecei o percurso nos escalões jovens de futebol do Sporting além de outras modalidades. A subida foi a pulso, tive que mostrar disponibilidade e vontade. Nunca saía do clube às 20h00 quando terminava o meu horário. Chegava a casa à meia-noite porque ia ajudar nas modalidades jovens que começavam a treinar após as oito da noite. Teve que haver muita entrega, dedicação e actualizações constantes porque o meu trabalho estava sempre a ser avaliado.

Quando vai com a equipa para o estrangeiro aproveita para passear?

As pessoas pensam que a minha vida é um deslumbramento. Mas quando vou com a equipa levo os aparelhos, monto a sala de tratamentos e passo o tempo com os jogadores. Às vezes dou um passeio pelo jardim do hotel, nada mais, porque os jogadores precisam de mim por perto. Praticamente só fico a conhecer os aeroportos e os hotéis.

Tem cuidados especiais com as mãos?

Não, porque hoje trabalha-se muito com as máquinas, com a tecnologia. Mas recordo que o grande mestre da enfermagem desportiva, Manuel Marques, tinha um extremo cuidado com as mãos. Chamavam-lhe o massagista das mãos de ouro. Não cumprimentava quase ninguém, sempre que acabava o serviço punha luvas para proteger as mãos porque considerava que estas eram o segredo da actividade.

As pessoas vão bater-lhe à porta para lhe pedir conselhos ou tratamentos?

Durante alguns anos tive um gabinete aberto em Alpiarça que tive de o fechar recentemente por falta de disponibilidade. Chegava a trabalhar até às duas da manhã. Neste momento estou a fazer um curso na Escola de Enfermagem de Santarém para poder ser passar de bacharel a licenciado.

Quem é que tratava nesse seu consultório?

Principalmente desportistas que tinham lesões que se arrastavam no tempo. Para aquilo que trabalhava ganhei muito pouco, mas não me chateio com isso. Cheguei a não levar dinheiro quando sabia que as pessoas eram pobres. Não consigo ser um bom comerciante. Em vez de me preocupar apenas com as lesões pensava também na vertente social, no facto da pessoa poder ou não pagar. As pessoas agradeciam oferecendo-me por exemplo fruta da sua horta ou uma garrafa de vinho.

Como é que as pessoas de Alpiarça o tratam?

Por meu menino, por Mário Rato, alcunha por que era conhecido o meu pai e que herdei.
Ser bem disposto, divertido, faz parte do seu trabalho?

Se tiver uma atitude negativista na vida isso é ampliado no desporto de uma forma tremenda. As pessoas que trabalham no desporto têm que ser alegres, com espírito de conquista.

Já foi convidado para a política?

Participei activamente no 25 de Abril, o meu pai esteve preso pela PIDE. Ele foi sempre um democrata, não era político, era contra o sistema. Fui convidado para integrar listas da CDU em Alpiarça, dei o meu apoio e nunca tive nenhuma acção de relevo. Não milito em nenhum partido, sou um socialista não no aspecto partidário mas sim ideológico. Defendo que desenvolvimento económico não pode ser feito à custa das desigualdades sociais.

Como é que vê o estado actual do seu concelho?

Alpiarça deu um salto. Reconheço que se desenvolveu. Mas gostaria que houvesse uma oposição mais consistente.

Composição da Equipa Multidisciplinar

Quando se aborda a composição da equipa multidisciplinar temos obrigatoriamente que distinguir entre o desporto de alta competição e o desporto em divisões inferiores e camadas jovens, obviamente. No entanto, devido ao facto de a nossa experiência na área ser nas camadas jovens, pode-se dizer sem qualquer risco de erro, que muito há a evoluir, muitas pessoas há que conscencializar.

Muito ênfase se tem dado às mortes no Desporto, fundamentalmente no Futebol, mas muito pouco se tem feito para alterar o que quer que seja. Muita gente envolvida no Desporto, incluindo directores, mantêm a ideia já ultrapassada que o Massagista, com a toalha na mão e o spray "milagroso" é "pau para toda a colher". Em muitos jogos das camadas jovens se vê o tal massagista, que muitas vezes por não ter curso nem pode ir para o banco, sozinho a actuar sem conhecimento de causa. Será que as pessoas sabem o risco de uma mobilização de um atleta com fractura da clavícula? Será que sabem o que é suporte básico de vida?

As associações e a própria federação ainda não evoluíram no tempo, tendo muitas vezes na ficha de jogo espaço para o treinador, o delegado ao jogo e apenas para o massagista. Será que o Enfermeiro é Massagista?Ou o Fisioterapeuta?Será que o Massagista é Enfermeiro, ou Fisioterapeuta?Será que alguém subtitui alguém?Claramente Não.Será que não deverá haver espaço na equipa multi-disciplinar para todos?Pensa-se que sim.

Mestre Paulo Amado considera a composição da equipa-multidisciplinar a seguinte:

• Médico (MD+ORT+FIS)
• Enfermeiro (pós-graduação Desportiva)
• Fisioterapeuta / Motricidade
• Psicólogo
• Podologista
• Nutricionista
• Massagista

Os directores têm uma grande quota parte de culpa na composição da equipa, muitas vezes por não estarem consciencializados para a importância da mesma. Muitas vezes importam-se em grandes investimentos em jogadores, mas não compreendem que uma simples lesão muscular, quando não é convenientemente tratada, pode ser o suficiente para perder uma época de investimento num jogador. O que se passa, variadas vezes, é que os clubes ou têm só o massagista ou têm outros elementos da equipa disciplinar. Mas, mesmo só o médico(muitas vezes sem especialidade na área) a passar uma ou duas horas num clube, sem a retaguarda que se referiu anteriormente, não faz milagres. O importante é, com o trabalho de cada um, consciencializar todas as pessoas envolvidas no desporto da importância de uma equipa multidisciplinar à altura. Para o máximo rendimento dos atletas, para o máximo rendimento da equipa, para a saúde dos atletas, para o bem de todos...Ninguém substitui ninguém...

Descrição dos Movimentos Combinados

Descrição Movimentos Combinados


•Adução Horizontal:movimento que só se define para articulação escápulo-umerale quando esta estiver em abdução de 90º. Ocorre no plano transversal, no eixo longitudinal e onde ocorre a aproximação do segmento à linha média do corpo;

•Abdução Horizontal:movimento que só se define para articulação escápulo-umerale quando esta estiver em abdução de 90º. Ocorre no plano transversal, no eixo longitudinal e onde ocorre o afastamento do segmento àlinha média do corpo;

•Adução Oblíqua:movimento que só se define para articulação escápula-umeral e quando esta estiver com algum grau de abdução, sem necessariamente ser 90º. O movimento ocorre em plano e eixo oblíquos e onde ocorrerá a aproximação do membro superior àespinha ilíaca ântero-superior oposta;

•Abdução Oblíqua:movimento que só se define para articulação escápula-umeral e quando esta estiver com algum grau de abdução, sem necessariamente ser 90º. O movimento ocorre em plano e eixo oblíquos e onde ocorreráo afastamento do membro superior àespinha ilíaca ântero-superior oposta;

•Circundução: movimento com planos e eixos combinados (flexão, abdução, extensão e adução);

•Oponência:ocorre em plano e eixo oblíquos, em que se dáa combinação de flexão, adução e rotação medial e o polegar se desloca em direção à polpa dos demais dedos. A oponência mais descrita é a polegar dedo mínimo;

•Desoponência ou Contra-oponência: ocorre em plano e eixo oblíquos, em que se dá a combinação de extensão, abdução e rotação lateral e o polegar se afasta da polpa dos demais dedos.

•Inclinação:movimento que se define para o tronco e para a cabeça, ocorre no plano frontal, no eixo sagital e em que vai ocorrer o deslocamento lateral. Pode ser lateral direito ou esquerdo. É utilizado em substituição à denominação “flexão lateral”;

•Báscula:movimento que se define para a pelve, ocorre no plano frontal, não possui eixo em que vai ocorrer elevação ou depressão homolateral da pelve;

Descrição Movimentos com Nomes Especiais


•Antiversão:movimento que só se define para a pelve, ocorre no plano sagital e no eixo frontal. É utilizado em substituição à denominação “rotação pélvica anterior ou flexão”, em que vai ocorrer aproximação da espinha ilíaca antero-superiorao fêmur;

•Retroversão:movimento que sóse define para a pelve, ocorre no plano sagital e no eixo frontal. É utilizado em substituição àdenominação “rotação pélvica posterior ou extensão”, em que vai ocorrer o afastamento da espinha ilíaca antero-superiorao fêmur;

•Antipulsão:movimento que se define para a pelve e para o ombro, ocorre no plano transversal, não possui eixo em que vai ocorrer o deslocamento anterior de todo o complexo articular;

•Retropulsão:movimento que se define para a pelve e para o ombro, ocorre no plano transversal, não possui eixo em que vai ocorrer o deslocamento posterior de todo o complexo articular;

•Desvio Radial:movimento que sóse define para o punho. É utilizado em substituição à denominação abdução do punho”;

•Desvio Cubital:movimento que só se define para o punho. É utilizado em substituição à denominação adução do punho”;

•Dorsiflexão:movimento que só se define para o tornozelo. É utilizado em substituição à denominação “flexão do tornozelo”;

•Flexão Plantar:movimento que sóse define para o tornozelo. É utilizado em substituição à denominação “extensão do tornozelo”;

•Pronação:É utilizado em substituição àdenominação “rotação medial do antebraço”;

•Supinação:movimento que só se define para o antebraço e para o pé. Quando estudado para o antebraço, o cotovelo deve estar fletidoa 90ºpara se evitar a acção de rotação da articulação escapulo-umeral. É utilizado em substituição à denominação “rotação lateral do antebraço”;

•Eversão:movimento que sóse define para o pé, écomposto pelos movimentos de abdução, flexão plantar da articulação tíbio-társica e pronaçãodo pé. É utilizado em substituição à denominação “abdução do pé”;

•Inversão:movimento que só se define para o pé, écomposto pelos movimentos de adução, dorsiflexãoda articulação tíbio-társicae supinaçãodo pé. É utilizado em substituição à denominação “adução do pé”;

•Elevação:movimento que ocorre no plano frontal, via de regra não possui eixo, pois é o movimento no qual se dá todo deslocamento cranial do complexo articular;

•Depressão:movimento que ocorre no plano frontal, via de regra não possui eixo, pois é o movimento no qual se dá todo deslocamento caudal do complexo articular

Cursos, Pós Graduações e Mestrados úteis na área

Para os enfermeiros com interesse na área, e dado que a licenciatura tem lacunas no que concerne à Enfermagem no Desporto, é bastante importante a procura de novos conhecimentos. Seguidamente, apresenta-se uma breve lista de alguns cursos, pós graduações e mestrados, que poderão significar uma importante mais valia:

• Pós Graduação em reabilitação no Desporto, UFP
• Pós Graduação em Podiatria, UFP
• Especialidade em Enfermagem de reabilitação, UFP, Cespu entre outros
• Enfermagem no Desporto, IFE
• Curso de Massagem no Desporto, CEFAD
• Mestrado em treino de Alto Rendimento, FCDEF, FADEUP

Recomenda-se também o site getbodysmart.com, um site bastante interactivo e que possibilita uma variedade de conhecimentos acerca do aparelho musculo-esquelético bastante interessante.

Dias 18 e 19 de Abril de 2008, realizam-se as 3as jornadas de Medicina Desportiva do Leixões Sport Clube, no Centro de Congressos de Matosinhos. Com um preço acessível e nomes como Dr Nelson Puga (FC Porto), Dr Mário Beça, Rodolfo Moura, Dr Luís Horta, Dr Henrique Jones (FPF), fica à vossa atenção.

Entorse da tibiotársica

II- Futebol, desporto ímpar

O Futebol é considerado o desporto organizado mais popular do mundo.

Este desporto colectivo e de contacto, envolve um sem número de informações no que conerne às movimentações de companheiros e adversários, trajectórias da bola, decisões do árbitro e manifestações dos espectadores.

Por outro lado, existe uma exigência competitiva crescente, a que não é alheia a calendarização densa de jogos e a procura de um rendimento elevado, que potenciam os mecanismos agressivos que lhe estão adjacentes. Neste âmbito, não pode deixar de ser mencionado, a permissão da falta interncional e as marcações individuais cada vez mais aperfeiçoadas, onde os contactos físicos são frequentes. Estes aspectos conjugados como as condições do terreno de jogo (alguns com bastantes irregularidades), as condições ambientais,o uso de pitões no calçado desportivo e os movimentos característicos (que irão ser referidos a seguir) criam condições para um tipo de lesão traumática característica deste desporto.

Na verdade, este desporto é um jogo com cinética heterogénea, onde ocorrem mudanças de velocidade e direcção de grande amplitude, com comportamentos técnico-tácticos específicos, ora em situações de oposição ora de cooperação.

Horta e Aires (1995), referem que a génese e o devido funcionamento dos programas estão dependentes de:

• Integridade anatomo-funcional a nível osteo-articular, nervoso e muscular

• Organização de circuitos de integração a diversos níveis do SNC entre as aferências periféricas ( proprioceptivas, visuais, exteroceptivas) e centrais (psicoemocionais), com as vias aferentes motoras, assim como a estruturação de padrões de actividade multimuscular automatizados( Engramas), cuja génese se obtém pela repetição de movimentos

Assim, o aumento da complexidade de uma tarefa, será acompanhada pela necessidade de repetição, para obter a melhoria da execução, o que pode originar a fragilização da integridade das estruturas anatómicas.

Segundo, Horta e Aires (1995), o pé, a tibio-társica,o joelho, a cintura pélvica e a coluna, principalmente na região lombo-sagrada e dorso-lombar são os segmentos anatómicos mais solicitados, através dos seguintes gestos, que são típicos do futebol:


• Remate, onde é manifesta a coordenação entre o trem superior e inferior, pela acção coordenada entre agonistas e antagonistas, com elevadas tensões suportadas pela região púbica.

• Os cabeceamentos com prévia impulsão, exigindo rotações a nível da coluna lombar e cervical, com hipersolicitação das charneiras e das articulações vertebrais posteriores.

• A recepção ao no solo, após elevação, com elevadas tensões suportadas pelo pé e tibio-társica, ou o joelho, no caso de a tibio-társica se encontrar bloqueada no solo, com rotações simultâneas do tronco.

• Os tackles, muitas vezes observados para fazer oposição a um adversário

Soares (2007), baseando-se em dados de Wong e Hong (2005), também aborda estes aspectos, referindo o “tackle”, a corrida, sofrer desarme, remate, mudança de direcção e sentido e reepção no solo após salto como os mecanismos de lesão mais comuns. Quanto às regiões anatómicas mais afectadas refere o joelho, o tornozelo e a anca.

Assim, no sentido de se compreender crescentemente a entorse tibio-társica, será feita uma análise anatómica e funcional das estruturas da articulação, seguidamente.

Anatomia funcional

A articulação da tibiotársica é formada por três ossos: a tíbia, o perónio e o astrágalo.
(figura 1)

A tíbia é o principal osso de suporte da perna, sendo que a sua porção distal se articula com o astrágalo, formando uma articulação em sela, segundo Crowther (2004). Um complexo ligamentar e de uma membrana interóssea juntam a tíbia ao perónio, o que a nível da tíbia e perónio distais, a articulação destes dois ossos por estas estruturas, forma a articulação tibio-peronial inferior. (figura 2)

Segundo Crowther (2004), o perónio suporta 20% do peso, contrariamente ao pensado antigamente, que o osso apenas servia para ligação muscular. A sua porção distal, maléolo externo, articula com a faceta externa do astrágalo, e a proeminência interna distal da tíbia, maleólo interno, articula-se com a porção interna do astrágalo, sendo este formato de encaixe da tibiotársica que permite grande parte da sua estabilidade quando suporta peso.

Quando se fala em articulações, pode-se referir a tibiotársica como forte, segundo Crowther (2004), cuja estabilidade é afectada pelos ligamentos, estruturas musculo-tendinosas e até pela posição articular durante a carga em stress. É de referir, que as forças para baixo motivadas pelo suporte de peso, ajudam ao aumento da estabilidade articular.

Dado o astrágalo ser mais largo na região anterior, quando este se encaixa no conjunto tibioperonial aquando da flexão dorsal do tornozelo, os movimentos laterais desta articulação tornam-se praticamento nulos. Pelo contrário, aquando da flexão plantar, como a região do astrágalo que encaixa no conjunto tibioperonial é a posterior(mais estreita), existe uma maior mobilidade do tornozelo e por consequência uma maior instabilidade articular. Assim, o maior número de entorses do tornozelo, acontece quando o mesmo adopta a inversão (flexão plantar, adução e supinação do tornozelo) .

2.1.1 Ligamentos

Do tornozelo fazem parte duas importantes estruturas ligamentares. A interna, que constitui o ligamento lateral interno ou deltóide (figura 3), formada por 2 feixes, superficial e profundo, este mais importante do ponto de vista funcional. Muito poucas vezes, há ruptura isolada do feixe profundo, sendo associada muitas vezes com fractura do maléolo peronial ao nível da sindesmose tibioperonial ou inclusivamente mais proximal.

Segundo Ryan e Starkey (1999), o ligamento deltóide é constituído por 4 ligamentos: tibiotalar anterior (com origem na parte antero-medial do maléolo tibial e inserido na parte superior do talo medial), tibiotalar posterior (que abrange o aspecto posterior do maléolo medial, inserindo-se na parte posterior do astrágalo, tibiocalcâneo (com origem no ápice do maléolo medial e com inserção no calcâneo, abaixo do maléolo) e tibionavicular ( que avança por baixo e numa direcção ligeiramente posterior ao ligamento tibiotalar anterior,sobre a superfície medial do navicular).

Figura 3- ligamento deltóide
Fonte. Ryan, J.; Starkey, C.(1999). Evaluation of Orthopedic and Atlhetic Injuries. Davis company. Pág.89

Quanto à estrutura ligamentar externa (figura 4), o ligamento lateral externo é constituído por três feixes: o ligamento perónio-astragalino anterior ou feixe anterior que parte da região anterior e distal do perónio para o corpo do astrágalo, o ligamento perónio-calcaneano ou feixe médio situado profundamente à bainha dos peroniais, e o ligamento perónio-astragalino posterior ou feixe posterior, da região posterior da extremidade distal do perónio para a região posterior do astrágalo.




Figura 4- ligamento lateral externo do tornozelo
a) feixe perónio-astragalino anterior
b) feixe perónio-calcâneo
c) feixe perónio-astragalino posterior

Fonte: Massada, J.(2003). Lesões no Desporto. Editorial Caminho. Lisboa pág.155

Massada (2003) aborda os movimentos da articulação do tornozelo assim como o estado dos respectivos ligamentos:

• Na flexão plantar da articulação o ligamento perónio-astragalino anterior está tenso, contrariamente ao feixe posterior, o que por si só, justifica o número de lesões do feixe anterior durante a inversão do tornozelo.

• Na flexão dorsal verifica-se o inverso. O feixe posterior encontra-se relaxado ao invés do feixe anterior, pelo que também aqui está evidenciada a justificação para o pequeno número de lesões completas do feixe perónio astragalino posterior.

• Na posição neutra, os feixes perónio astragalinos estão relaxados ao invés do perónio-calcaneano que se encontra tenso.

• Outra justificação para para o maior número de lesões do feixe perónio astragalino anterior, quando em comparação com o feixe posterior, é a resistência mecânica à tensão: 138 Newton do primeiro contra 345 Newton do segundo.

No entanto, não devemos falar sobre a articulação do tornozelo, se não abordarmos também o calcâneo, o navicular, o cubóide e o quinto metatarsiano pelo facto de importantes inserções musculares e ligamentares ocorrerem nestas referidas estruturas.

2.1.2 Calcâneo

O calcâneo tem um papel importante no funcionamento da articulação em causa, pelo facto de estar inserido nesta estrutura o tendão de aquiles, que funcionando como um grande braço de alavanca acrescenta mais força durante a deambulação. É também nesta estrutura que se inserem alguns dos ligamentos do tornozelo, tanto interna como externamente, como já foi referido. Devido ao facto, do tendão de Aquiles estar associado aos dois principais flexores plantares (gastrocnémio e solear) (anexoI), qualquer lesão deste tendão origina um défice de plantarflexão, podendo ser comprometida a marcha do atleta, bem como o andar, a corrida e o salto. O que poderá, no caso de utilização do atleta, um risco acrescido de entorse. (anexo II)

2.1.3 Navicular

Quanto ao navicular, que se situa anteriormente ao astrágalo, ao longo do arco medial do pé, serve como local de inserção para os músculos tibiais, quer anterior como posterior, e pelo ligamento calcaneonavicular plantar oferece sustentação ao arco longitudinal medial. (anexoIII)

2.1.4 Cubóide

O cubóide, encontra-se situado lateralmente ao longo do arco longitudinal lateral está situado anteriormente ao calcâneo, e o quinto metatarsiano articula-se distalmente com a região ântero-lateral do cubóide. Ambos, têm como principal função servir como estruturas de inserção do curto peronial, assim como permitem uma via de passagem do peronial longo, ao longo do região plantar do pé. (anexo IV)

2.2 O que é uma entorse

A entorse do tornozelo é muito frequente em atletas, concretamente no futebol, pelos movimentos típicos referidos anteriormente.

Massada(2003), refere que a entorse do tornozelo, representa, sem margem para dúvidas a patologia traumática do sistema esquelético que mais vezes atinge o Homem, quer desportista, quer sedentário, apresentando na tabela que se segue a frequência das diferentes lesões traumáticas no futebol, em que a entorse tibiotársica aparece em primeiro plano:

Fonte: Fonte: Massada, J.(2003). Lesões no Desporto. Editorial Caminho. Lisboa pág.171

Massada (2003) define entorse como: lesão articular desencadeada por um vector mecânico agudo, mantendo-se normal a congruência entre as superfícies articulares.

Quanto a Nunes (1998), refere serem: lesões produzidas ao nível de uma articulação, (...) em que a articulação do tornozelo é forçada, não havendo separação das superfícies articulares.

Soares (2007), baseando-se num estudo de Ekstrand para a UEFA quatro anos antes, refere que as lesões do tornozelo, em particular as entorses, têm uma frequência de 2/1000h e originam a ausência de 18 dias de ausência de treinos e competições em média. No entanto, este mesmo estudo, mostra o aumento significativo de entorses do tornozelo em atletas amadores, bem como o tempo de inactividade, cerca de 4 semanas.

A maioria das entorses desta trocleartrose, são por inversão, resultando em traumatismos sobre os ligamentos laterais. No entanto, apesar da menor frequência, existe um significativo número de entorses envolvendo os ligamentos mediais e a sindesmose. Devido ao facto de muitos dos ligamentos estarem associados à cápsula, a lesão desta estrutura está frequentemente associada à lesão ligamentar. Outras complicações que podem suceder são as fracturas do encaixe do tornozelo, avulsão dos ligamentos ou luxação do astrágalo.


2.2.1 Entorse por inversão

A lesão dos ligamentos laterais tende a suceder quando o pé está em em flexão plantar, quando o pé se encontra na posição de máxima incongruência. Muitos dos movimentos que referimos anteriormente, originam o posicionamento do pé em flexão plantar, como a recepção ao solo após salto, mudança de direcção ou oscilação na marcha.

Segundo Ryan e Starkey (1999),a lesão do ligamento calcaneofibular sucede secundariamente ao traumatismo do ligamento astrágaloperonial anterior, sendo que quando o pé inverte, em posição neutra é o calcaneofibular o principal restritor contra inversão, pelo que a lesão poderá restringir-se a essa estrutura. Com excepção da lesão isolada deste ligamento, pode observar-se rapidamente um edema circundante ao maléolo lateral, por laceração no(s) ligamento(s) e possivelmente na cápsula. Deve ser dada a devida atenção à dor e crepitação, sobre a origem e inserção do ligamento, que poderá ser indício de uma possível fractura por avulsão.

No entanto, o facto do mecanismo ser de inversão, não deve circunscrever a suspeita de lesão aos ligamentos laterais, porque também pode originar uma lesão da cápsula medial e das estruturas que passam distal e posteriormente , principalmente o tibial posterior.

Ainda segundo Ryan e Starkey (1999), a excessiva inversão do astrágalo e calcâneo pode causar uma fractura do maléolo medial distal ou da base do quinto metatarsiano. Há ainda a acrescentar a possibilidade de lesão do nervo fibular por tracção.



Deve existir um cuidado suplementar na avaliação de atletas adolescentes, devendo a exibição de uma excessiva frouxidão originar a realização de exames complementares de diagnóstico para despiste da existência de fracturas epifisárias.

É de referir que atletas com antecedentes de entorse do tornozelo por inversão, estão mais propensos a lesões subsequentes e sintomas residuais. Na verdade, este tipo de entorse crónica ou com cariz de gravidade origina vários distúrbios secundários. Seguidamente a uma laceração dos ligamentos astrágaloperonial anterior e calcaneoperonial, a cápsula ântero-lateral pode formar uma densa zona de tecido conjuntivo que acaba por originar um impingindo-se entre o maléolo lateral e o calcâneo, quando o pé/tornozelo estão em dorsiflexão e eversão. Outro fenómeno que pode estar associado a uma entorse por inversão é lesão condral astragalina, que não são detectadas com facilidade na rx de rotina, pelo que a ressonância magnética e a cintilografia óssea aumentou a frequência de diagnóstica da lesão. Lesão essa que se apresenta como dor de origem não identificável e de sensibilidade ao longo da parte ântero-medial superior tibial do encaixe do tornozelo.

2.2.2 Entorses por eversão


A resistência do ligamento deltóide, bem como a superioridade mecânica do maléolo lateral, limita a eversão justificando assim o facto de apenas 15% das entorses desta articulação originarem a lesão do referido ligamento, segundo Ryan e Starkey(1999).
Devido à pequena quantidade de eversão normalmente associada à articulação subastragalina, 5% segundo Ryan e Starkey(1999), o mecanismo primordial para lesão destes ligamentos é a rotação externa do astrágalo em relação ao encaixe do tornozelo.A dor está está presente ao longo da articulação medial, sendo que o edema tem tendência para ser mais localizado que nas entorses por inversão. Cailliet (1993), apresenta uma sucessão de imagens representativas de uma possível entorse do tornozelo por eversão.(figura 5)





Figura 5

Segundo o autor, A e C representam o pé com bom alinhamento ósseo e articular, calcanhar central e bom arco longitudinal. Quanto a B e D representam o stress que desalinha as estruturas. As figuras pretendem mostrar o impacto de sustentação da tíbia(1) sobre o astrágalo(2), existindo tendência para este deslizar anterior e medialmente, sobre o calcâneo. Sob pressão, o calcâneo everte e migra posteriormente (3), existindo alongamento do arco longitudinal e pressão sobre a fáscia plantar (4). A rotação do calcâneo deprime o osso navicular (5), traccionando o ligamento calcaneonavicular(7). O valgo inicial do calcanhar força o ligamento colateral medial(6) e, finalmente, o ligamento calcaneoastragalino(8).

Fonte: Cailliet,R.(1993). Mechanisms and management. Davis Company. California pág. 231

Quando o mecanismo de eversão acontecer, deve-se avaliar criteriosamente o maléolo lateral para despiste de uma possível fractura por compressão. (figura 5)

Figura 6 - fractura do maléolo lateral causado por excessiva eversão
Fonte: Ryan, J., Starkey,C(1999). Evaluation of Orthopedic and Athletic Injuries. Philadelphia.pág115

2.3 Classificação das entorses

Após a pesquisa, foi possível observar que a maioria dos autores classifica as entorses pelo grau de integridade dos ligamentos, apresentando 3 diferentes graus, sendo tanto maior o grau quanto maior for o comprometimento da integridade dos ligamentos.

Assim, Crowther (2004) e Pinheiro(2006) seguem a classificação que se referiu anteriormente.

Crowther afirma que na entorse de grau I existe um estiramento do ligamento, sem ruptura macroscópica do mesmo. Embora possa estar dolorosa, a articulação possui estabilidade, o indivíduo tem uma função articular normal. (figura 7)

Figura 7- entorse Grau I
Fonte: Crowther, C. (2004). Primary Orthopedic Care. Mosby. Nova Iorque. Pág. 283

A lesão que origina alguma ruptura macroscópica do ligamento, com edema moderado e dor, bem como alguma limitação funcional, é para o autor, uma ruptura de grau II (figura 8).

Figura 8- entorse Grau II
Fonte: Crowther, C. (2004). Primary Orthopedic Care. Mosby. Nova Iorque. Pág. 283


Quanto ao III grau, significa a ruptura total do(s) ligamento(s) com edema marcado, equimose e instabilidade articular. (figura 9).

Figura 9- entorse Grau III
Fonte: Crowther, C. (2004). Primary Orthopedic Care. Mosby. Nova Iorque. Pág. 283

Pinheiro (2006), como referido anteriormente classifica nos mesmos 3 graus, acrescentando, contudo, uma abordagem à integridade capsular e ao tecido conjuntivo.

Assim, o grau mais baixo traduz uma lesão benigna, em que há um estiramento ligamentar e/ou capsular, sem interrupção de continuidade tissular. Não existe alteração do tecido conjuntivo ou da rede vascular. Segundo o autor, há um envolvimento ligamentar isolado, com um processo inflamatório bem localizado, sendo as alterações no desempenho pouco significativas, com incapacidade desportiva de curta duração.

Quanto ao grau intermédio, representa uma perda da integridade tissular, envolvendo a cápsula e o complexo ligamentar. Estas alterações estruturais dos elementos conjuntivos, originam um processo inflamatório valorizável, com hemorragia e eventual equimose no local ou à distância. As alterações funcionais estão presentes, observando-se incapacidade nas actividades de vida diária, e, especificamente, impossibilidade de desempenho físico, que dura algumas semanas.
conjuntivas é extensa, com hemorragia, equimose, edema tissular e aumento da pressão compartimental. A incapacidade no desempenho das actividades de vida diárias bem como no desempenho desportivo, é marcada. Este processo decorre ao longo de várias semanas, estando associado o risco grave de instabilidade articular. Segundo o autor, podem coexistir lesões osteocondrais, ósseas ou musculo-tendinosas, pelo que o prognóstico é reservado. A opção terapêutica conservadora ou cirúrgica depende das características específicas da lesão, bem como do perfil do lesionado, sendo que na primeira opção, os tempos de imobilidade são habitualmente prolongados.
Quanto ao terceiro grau, que representa uma lesão grave, determina uma agressão valorizável das estruturas capsulares e ligamentares. A agressão às estruturas vasculares e


2.4 Testes para estabilidade ligamentar

Os vários testes de movimentos, também permitem o stress sobre os ligamentos do tornozelo, fundamentalmente na execução de movimentos passivos. Nestes testes, deve ser tido em linha de contaa folga nos movimentos articulares, a dor localizada e a instabilidade articular.

2.4.1 Teste da gaveta anterior

Este teste realiza-se, segundo Ryan e Starkey (...), com o atleta sentado na borda da mesa, com o joelho dobrado, para evitar o enrijecimento do gastrocnémio, que influenciaria o resultado. O examinador deve estar de frente para o atleta, com uma mão a estabilizar a parte inferior da perna, e a outra a envolver o calcâneo, enquanto o antebraço sustenta o pé em ligeira plantarflexão. Na execução do teste, o examinador tracciona o calcâneo e o astrágalo para a frente, aplicando simultâneamente uma força estabilizadora à tíbia. (figura 10)

Figura 10- Realização do teste da gaveta anterior
Fonte: Ryan, J., Starkey,C(1999). Evaluation of Orthopedic and Athletic Injuries. Philadelphia.pág108

O resultado é positivo se o astrágalo desliza anteriormente, desde a parte inferior do encaixe do tornozelo, quando comparado com o membro contralateral (figura 11). Pode-se ouvir um estalido considerável ou o atleta refere dor. Este resultado positivo, implica a laceração do ligamento perónioastragalino anterior e da cápsula associada.


Figura 10- Resultado positivo do teste da gaveta anterior
Fonte: Ryan, J., Starkey,C.(1999). Evaluation of Orthopedic and Athletic Injuries. Philadelphia.pág108

2.4.2 Teste de stress por eversão

Neste teste, o examinador de frente para o atleta, com uma mão estabiliza a parte inferior da perna e com a outra provoca um stress por eversão,segurando o calcâneo, para determinar a integridade do ligamento deltóide. O resultado é positivo se o astrágalo se inclina ou abre excessivamente, quando comparado com o membro contralateral, ou se o atleta refere dor durante esse movimento

2.4.3 Teste de stress por inversão

Apesar de este teste, também provocar stress sobre os ligamentos astrágaloperoniais anterior e posterior, é mais específico para o ligamento peróniocalcaneano. O examinador estabiliza a parte inferior da perna com uma mão, e com a outra agarra o calcâneo mantendo o pé numa posição neutra. Esta mão que segura o calcâneo promove um stress por inversão, rolando internamente o calcâneo e causando a inclinação do astrágalo. O teste é positivo se o astrágalo abre excessivamente, em comparação com o membro contralateral, o que implica o envolvimento do ligamento peróniocalcaneano e, possivelmente, dos ligamentos astrágaloperoniais anterior e posterior.

2.5 Tratamento

Massada (2003), aborda o tratamento referindo-se à classificação por si adoptada, em 2 graus: estável ou instável. Assim, no que diz respeito à primeira o autor aconselha a aplicação imediata de gelo nas primeiras 48 horas, duas a três vezes por dia, por períodos de 20 minutos. Esta aplicação, deve ser feita por cima de uma ligadura elástica justa, que será mantida durante 4 a 7 dias. Desde que a dor seja tolerável, o autor permite o apoio parcial do membro.

Se o edema for intenso, após as 72 horas, poderá efectuar-se banhos alternados de água quente e fria, podendo aplicar-se ultra sons locais. Na fase subaguda, o autor considera que se deve iniciar um programa de tonificação das massas musculares e o treino da proprioceptividade articular, tendo em atenção que o mecanismo em inversão não lesa apenas os ligamentos, mas há também rompimento de terminais sensitivos proprioceptivos que têm como função a informação do cérebro da posição espacial da articulação, e a inervação das massas musculares que estabilizam a articulação.

Normalmente, a prática desportiva é reiniciada 8 a 15 dias após o episódio, sendo que, segundo o autor, algumas vezes os atletas referem dor na região ântero-externa do maléolo peronial durante 2 a 4 semanas, e que normalmente desaparece mais rapidamente se o atleta inicia mobilização precoce.

Nas lesões instáveis, a opção pode ser, segundo o autor, conservadora ou cirurgica. Na primeira opção, Massada opta pela bota gessada com tacão por 4 semanas, com permissão de apoio precoce. A reabilitação funcional é iniciada precocemente, sendo permitido o treino de campo quando o atleta ganha a amplitude articular normal e não referir sinais de instabilidade funcional.

Quanto à opção cirurgica, o autor considera factores que poderão determiná-la:

• Teste da gaveta anterior positivo no rx de perfil, com desvio anterior do astrágalo em relação à mortalha tibioperonial igual ou superior a 10mm;

• Abertura da interlinha articular externa pela báscula do astrágalo na mortalha tibioperonial durante o rx de face com stress em inversão, igual ou superior a 10º, quando comparada com a articulação contralateral;

• Atleta de alta competição com idade inferior a 30 anos, com bom perfil psicológico, praticante de desporto que implique o salto ou uso de pitões;

• Lesão do tornozelo pertencente ao membro inferior biomecanicamente dominante. O autor realça, neste aspecto, que o membro dominante na maioria das modalidades desportivas é o contralateral ao membro superior dominado pela lateralidade cerebral.

Contudo, o autor não utiliza um critério implacável para o tratamento cirúrgico, considerando a idade, o perfil psicológico e as suas necessidades fundamentais como os factores primordiais para a opção cirurgica.

Crowther (2004), aconselha a mnemónica «RGCE»- repouso, gelo, compressão e elevação para o tratamento imediato, contudo ressalva que o repouso não significa imobilização que apenas deve ser efectuada, segundo o autor, em casos de fractura. Quanto ao gelo, o autor aconselha a aplicação do mesmo durante 10 a 20 minutos em cada uma ou duas horas, nas primeiras 24-48 horas de forma a aliviar o edema e a dor, sendo que outra forma de prevenir o agravamento do edema é elevar a tibiotársica acima do nível cardíaco nos primeiros dois dias. Ainda segundo o autor, o paciente deve ser motivado a iniciar carga quando diminuir o edema. Ele afirma, que embora se observem grandes melhorias nos sintomas, normalmente em 3 / 4 semanas, pode acontecer de apenas em 6/8 semanas a maioria dos sintomas estar resolvida.

A fisioterapia precoce, a redução da dor e do edema, e uma melhoria da força, são apropriados para as entorses de grau I e II, sendo controverso, como foi referido anteriormente, a opção para a reabilitação funcional ou cirúrgica. Na reabilitação funcional, tem-se por objectivo a recuperação funcional e o fortalecimento da tibiotársica, utilizando-se frequentemente, os movimentos activos, o treino (moderado) e os exercícios contra resistência. Voltar a fazer carga, auxilia na diminuíção da dor e do edema. Se o examinador, estiver preocupado com a lesão ligamentar, deve encaminhar o desportista para ortopedia nas primeiras 48/72 horas, sendo que no caso de dor óssea, deformidade óbvia da tibiotársica, compromisso neurovascular e instabilidade articular deve ser reencaminhado imediatamente, de forma a fazer os exames complementares necessários.


2.6 Treino proprioceptivo

Como referido anteriormente, na entorse há a lesão de mecanorreceptores, cutâneos, articulares e musculares, que têm um papel vital no sentido de posição e cinestésico.

Assim, o treino proprioceptivo tem como função, segundo o mesmo Saraiva(2006):

1 Melhoria da consciencialização do sentido posicional e cinestésico

2 Melhoria do equilíbrio

3 Melhoria do controlo neuromuscular

O autor refere que o treino do equilíbrio deve ser executado em planos instáveis e de forma progressiva:

Apoio bipodálico- Monopodálico
Ajuda dos membros superiores-sem ajuda
Olhos abertos-Olhos fechados

Deve ser executado em várias superfícies, visando o aumento das amplitudes articulares e fazendo uso de estímulos externos.

O autor, faz uma proposta terapêutica para atingir os objectivos do treino:

• Na mesma sessão executar os exercícios, primeiro de olhos abertos e depois de olhos fechados

• 1º trabalho em superfície estável, ex: estrela

• 2º tábua com instabilidade monodireccional

• 3º tábua com instabilidade multidireccional

• 4º trabalho de saltos

- salto único em apoio monopodálico
- salto com theraband
- salto com trampolim

2.7 Instabilidade crónica

Segundo Massada(2003), a instabilidade crónica por rotura dos suportes capsuloligamentares externos, é significativamente elevada, a que não será alheio a elevada taxa de frequência da entorse do tornozelo na prática desportiva, e por outro lado, pela forma desamiado funcional como é tratada.

Para o autor, é importante diferenciar uma instabilidade mecânica que poderá determinar ou não o surgimento de uma instabilidade clínica, de uma instabilidade funcional:

• A instabilidade funcional do tornozelo causa uma instabilidade clínica determinada pela perda da potência muscular e pela alteração da proproceptividade reflexa determinada pela massa muscular da região externa da articulação ( músculos curto e longo peronial lateral).

• A instabilidade mecânica do tornozelo poderá ou não condicionar uma instabilidade clínica, dependendo da perda dos suportes ligamentares da articulação do tornozelo.

• A instabilidade crónica limita seriamente a actividade desportiva, originando a longo prazo alterações degenerativas do tornozelo, pelas recidivas das entorses e pela alteração da concentração dos esforços mecânicos articulares.

O autor, previligia primariamente o tratamento de forma conservadora, visando o ganho de potência muscular e o treino da proprioceptividade, que foi abordado anteriormente.
Por outro lado, quantifica a instabilidade mecãnica do tornozelo, por exames radiológicos em stress, tratando cirurgicamente, no caso de ser sintomática.

Após a correcção cirurgica, o ortopedista imobiliza o membro com gesso por 4 semanas, permitindo a carga total com tacão apartir dos 15 dias de pós-operatório. Após o período de imobilização. O atleta inicia a ercuperação funcional, fazendo corrida apartir das 6 semanas e actividade desportiva entre a 8ª e a 10ª.


Conclusão:

Na verdade, a entorse da tibiotársica é uma lesão com elevada incidência nos futebolistas pelos gestos técnicos típicos desse desporto.

A entorse por inversão, é bastante superior à entorse cujo mecanismo de lesão é o de eversão, não sendo alheio a este facto a maior resistência a stresses do ligamento deltóide, quando em comparação com o ligamento lateral externo. Por outro lado, o facto de o maléolo lateral, também fornecer oposição à eversão excessiva, é um facto que aliada ao referido anteriormente, explica a frequência do mecanismo das entorses.

A classificação das entorses da tibiotársica em 3 níveis é praticamente unânime. Primeiro grau para estiramento ligamentar, segundo para rotura parcial e o último para rotura total. No entanto, Massada refere ser disfuncional a aplicação da mesma na prática e prefere classificá-las em entorses estáveis e instáveis.

No tratamento, é mais que conhecido o «RICE», repouso, gelo, contensão e elevação para as primeiras 48h. No entanto, é bastante importante uma avaliação atenta da articulação tendo em consideração, que com alguma frequência, com a entorse, estão associadas fracturas maleolares e luxações.

Com a lesão dos mecanorreceptores nas entorses, cuja função é a transmissão do sentido posicional e cinestésico, é vital o treino proprioceptivo, de forma progressiva, para o regresso à competição.

Não é de desprezar, o número de entorses recidivantes, bem pelo contrário, bem como o fenónemo de instabilidade crónica articular, pelo que os elementos envolvidos no fenómeno desportivo devem estar consciencializados para este facto.

Trabalho elaborado por Carlos Maia no âmbito da Pós Graduação de Reabilitação no Desporto


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