Desta vez vamos postar sobre a lesão osteocondral do astrágalo. Continua sendo um grande desafio para o ortopedista que lida com os pés, o podiatra e, de uma forma geral, para todos os ortopedistas que lidam com traumas e danos à cartilagem, principalmente as ditas sinoviais. As condutas continuam bastante controversas e poucos podem afirmar o "eu trato correto desta forma" com tanta certeza. A cartilagem é um tecido de pequena espessura, mas com imensa capacidade de absorção de impacto, proteção do osso subcondral e facilitação do movimento articular. Sua capacidade de regeneração vai no sentido inverso e praticamente inexiste. A composição da cartilagem hialina consiste em 70% de água, 15% de colágeno do tipo 2 e 15% de proteoglicanos, proteínas não-colágenas, lipídeos. Os condrócitos são responsáveis pela formatação desta matriz. Suas lesões são, sem a menor dúvida, um dos nossos grandes desafios deste século.Com o avanço das técnicas de imagem, muitas daquelas lesões ditas idiopáticas no passado, na verdade hoje estão sendo destrinchadas e novos diagnóstico e modelos de tratamento vão surgindo. Num futuro utilização de células mesenquimais indiferenciadas, transplante de condrócitos, utilização de periósteo autólogo, drogas condroprotetoras estará evoluindo a tal ponto de atrasarmos ao máximo as indicações e os altos custos, sociais e financeiros, das artroplastias ou artrodeses. No caso do tornozelo e pé isto se torna ainda mais importante, pois as artroplastias, p. ex., não atingiram o vértice ou platô de aprendizado técnico disseminado como ocorre nos ombros, joelhos e quadris.
Lesão Osteocondral de Astrágalo ( OLT )
Histórico:
Descrição inicial por Kornig em 1888.
Definição:
OLT de “Osteochondral Lesion of the Talus” é o termo mais recente e que pode ser dividido em lesões agudas e crônicas. Consiste na separação de um pedaço de cartilagem e, em tamanhos variados, de osso subcondral do talus. Osteocondrite dissecante somente é utilizado para aquela condição específica de necrose avascular do talus, na qual existe destacamento de osso subcondral e da cartilagem acima. Houve um avanço importante com advento da imagenologia por TC e RM desses casos, principalmente no que diz a localização, dimensão e profundidade real da patologia. Benefícios foram trazidos também pela melhoria técnica e da “curva de aprendizado” da artroscopia de tornozelo. De qualquer forma, existem muito poucos trabalhos de longo seguimento para definir qual o melhor tratamento para cada tipo de lesão, principalmente nas lesões de tipo três e acima de BH.
Incidência e Apresentação Clínica:
Representam 1 % de todas as fraturas do talus;
São bilaterais em até 10% dos casos e as lesões mediais são mais comuns;
Idade média de 25 anos com leve predomínio do sexo masculino;
Falha diagnóstica inicial em até 75 % dos casos. Explica-se por raios-x de baixa qualidade e falta de raciocínio clínico;
Acompanham 2 a 6 % de todas as torções de tornozelo;
Entorse de tornozelo no tênis
Sintomatologia:
Acompanham 2 a 6 % de todas as torções de tornozelo;
Entorse de tornozelo no tênis
Sintomatologia:
A persistência de dor em tornozelo, pós torção saída de sua fase aguda, deve-se suspeitar da lesão. Pode-se associar ao valgismo de retropé e tornozelo ou instabilidades crônicas no pé cavo varo. Sistêmicamente os distúrbios endócrinos ou as anormalidades genéticas podem ter seu papel nas lesões mais insidiosas. Dor Antero-lateral é a queixa mais importante, mas pode ter um caráter vago e impreciso. Existe piora da dor com dorsiflexão ou inversão. As lesões mais sintomáticas geralmente são as laterais. As mediais são de localização mais posterior e são profundas. As de localização central são bastante raras.
Astrágalo - visão superior
Astrágalo - visão superior
Etiologia e Mecanismo de Lesão
Berndt and Harty, em 1959, demonstraram, através de estudos em cadáveres, que o mecanismo de lesão é a inversão forçada com diversos graus de dorsiflexão do tornozelo nas lesões laterais. Nas lesões mediais o pé geralmente se encontra em flexão plantar, quando força causando inversão de tornozelo é aplicada.
Diagnóstico Diferencial
Sindromes de Pinçamentos do Tornozelo, Dor Complexa Regional, Artrose, Instabilidade Lateral de Tornozelo (1) (2) (3) (4), Infecção, Coalizão Tarsal (1) (2), Disfunção Subtalar, Subluxação Peroneal ou Lesões de Fibulares.
Exames Complementares
Raios X – AP, mortalha, perfil. Algum grau de melhora na visualização pode ser conseguido com flexão simples de tornozelo;
Tomografia Computadorizada (TC): primeira opção em preparo pré-op;
RM – Auxílio a TC quando persistir a dúvida diagnóstica;
Classificação
Estágio 1 tomográfico
Radiologia Simples - Berndt and Harty
TIPO(ESTÁGIO)1: compressão de osso subcondral;
TIPO(ESTÁGIO)2: destacamento parcial de fragmento;
TIPO(ESTÁGIO)3: destacamento completo e sem desvio;
TIPO(ESTÁGIO)4: destacamento completo e com desvio, podendo haver corpo livre intrarticular.
Com o advento da Ressonância, melhoras técnicas da TC e da Artroscopia, novas classificações para as lesões foram sugeridas. Lesões císticas foram melhor demonstradas por TC e RM. A classificação de BH ainda guia boa parte do tratamento, mas sua associação com exames de TC ou RM melhora o tratamento e prognósticos destas lesões. Hoje existe uma quase unanimidade na escolha da artroscopia como melhor opção cirúrgica.
Estágio 2 A tomográfico
CLASSIFICAÇÃO ARTROSCÓPICA
A – Domo talar intacto, mas macio;
B – Superfície talar áspera;
C – Fibrilações visíveis na superfície;
D – “flap”condral presente;
E – fragmento solto e não desviado;
F – fragmento desviado.
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA ( Ferkel e Scaglione, 1990 )
I – Lesão cística sem contato articular;
II A – Lesão cística com contato articular;
II B – Lesão aberta com fragmento não desviado;
III – Fragmento não desviado;
IV – Fragmento deviado.
Lesão Estágio 2A por RM
CLASSIFICAÇÃO POR RM
Estágio 1 – edema ósseo
Estágio 2 A – cisto subcondral
Estágio 2 – separação incompleta do fragmento;
Estágio 3 – fragmento no leito, com líquido sinovial em volta;
Estágio 4 – fragmento desviado.
Tratamento
Tomografia Computadorizada (TC): primeira opção em preparo pré-op;
RM – Auxílio a TC quando persistir a dúvida diagnóstica;
Classificação
Estágio 1 tomográfico
Radiologia Simples - Berndt and Harty
TIPO(ESTÁGIO)1: compressão de osso subcondral;
TIPO(ESTÁGIO)2: destacamento parcial de fragmento;
TIPO(ESTÁGIO)3: destacamento completo e sem desvio;
TIPO(ESTÁGIO)4: destacamento completo e com desvio, podendo haver corpo livre intrarticular.
Com o advento da Ressonância, melhoras técnicas da TC e da Artroscopia, novas classificações para as lesões foram sugeridas. Lesões císticas foram melhor demonstradas por TC e RM. A classificação de BH ainda guia boa parte do tratamento, mas sua associação com exames de TC ou RM melhora o tratamento e prognósticos destas lesões. Hoje existe uma quase unanimidade na escolha da artroscopia como melhor opção cirúrgica.
Estágio 2 A tomográfico
CLASSIFICAÇÃO ARTROSCÓPICA
A – Domo talar intacto, mas macio;
B – Superfície talar áspera;
C – Fibrilações visíveis na superfície;
D – “flap”condral presente;
E – fragmento solto e não desviado;
F – fragmento desviado.
CLASSIFICAÇÃO TOMOGRÁFICA ( Ferkel e Scaglione, 1990 )
I – Lesão cística sem contato articular;
II A – Lesão cística com contato articular;
II B – Lesão aberta com fragmento não desviado;
III – Fragmento não desviado;
IV – Fragmento deviado.
Lesão Estágio 2A por RM
CLASSIFICAÇÃO POR RM
Estágio 1 – edema ósseo
Estágio 2 A – cisto subcondral
Estágio 2 – separação incompleta do fragmento;
Estágio 3 – fragmento no leito, com líquido sinovial em volta;
Estágio 4 – fragmento desviado.
Tratamento
Lesões assintomáticas: nenhum tratamento
Lesões sintomáticas:
Estágio 1: conservador com bloqueio de atividades físicas por vários meses. Eu indico seis meses. A literatura é controversa, mas um período de 3-6 meses é aceitável.
Estágio 2: restrição de atividade + imobilização com órtese por 6 semanas. Manteve-se sintomático: cirúrgico; De uma maneira geral, 90 % dos casos são resolvidos satisfatoriamente de forma conservadora.
Estágio 2B tomográfico
Estágio 3 : indicação cirúrgica. Artroscopia ou artrotomia, principalmente nas lesões mediais Podem ser feitas microfraturas, perfurações, curetagens com debridamento nas lesões menores (<1,5 cm 2 ).
Estágio 4 - a preferência é por tratamento cirúrgico. Os grandes fragmentos podem ser recolocados em seu leito original e fixados com parafusos absorvíveis(BIOFIX PINS), cola de fibrina ou outros. Por via artroscópica or artrotomia com ou sem osteotomia . Fragmentos pequenos devem ser removidos.
Nas lesões crônicas está indicada curetagem e perfurações do ossso subcondral para estímulo e formação de fibrocartilagem. Fazem parte das chamadas técnicas reparadoras. O tecido formado é uma fibrocartilagem desorganizada, óbvio sem as mesmas características da cartilagem original. Transplante de condrócitos, periósteo autólogo, mosaicoplastia podem ser usados. São as chamadas técnicas restauradoras e são “moda” na ortopedia atual. Nas lesões menores atualmente está indicada a mosaicolplastia e a “ACI” ( Autologus Chondrocytes Implantation ) nas maiores. Paciente ideal para transplante de condrócitos deve ter entre 15 e 55 anos de idade, sem mal alinhamento, artrose ou instabilidade articular. Como visto, boa parte das lesões podem ser abordadas por via artroscópica, mas acesso aberto por osteotomia está indicado, em qualquer dificuldade de técnica, principalmente para àquelas lesões mediais. Alguns autores relatam presença de artrose, pós-osteotomias, em até 50% dos casos operados.
Estágio 3 tomográfico
Pós-operatório:
Sem osteotomia: carga e mobilização imediata;
Com osteotomia: imobilização e carga após consolidação. Geralmente após 6 semanas;
Fragmentos maiores e que foram reposicionados em seu leito original( aqueles maiores que 1,5 cm 2 ): carga só é permitida após 3 meses de pós-operatório.
Resultados e discussão:
Estágio 4 tomográfico
Há consolidação de fragmentos no pós operatório em apenas em 50 % dos casos, mas com melhora clínica de dor; Os estágios dois e três evoluem melhor no pós operatório, em relação ao estágio 4 ; Os melhores resultados são obtidos com a remoção precoce dos pequenos fragmentos e atraso na conduta operatória pode resultar em artrose pós-traumática; De 20 a 50% das lesões evoluem com artrose pós-traumática e 75% destes casos são relacionadas aos estágios 3 e 4 de lesão; Os resultados vão se deteriorando ao longo do tempo, variando de 85% de bons resultados imediatos para 60% bons resultados clínicos de retorno às atividades e artrose em quase 90% dos casos, com após 9 anos de reavaliação. Avaliação de mais tempo das novas técnicas de tratamento de lesões da cartilagem são necessárias.
Futuro
MACI ( “Matrix autologous chondrocytre Implantation”) ; CACI ( “Collagen-covered autologous chondrocyte implantation”); AAP/PRP ( “Arthroscopic allograft/autograft with platelet-rich plasma”); Hialograft; Neocartilagem; Celulas troncos. Estas são as técnicas que nortearam as regras para os ortopedistas no século 21 que insistem em lidar com o desafio dos danos às cartilagens. Num futuro próximo escreverei sobre alguma delas.
Estágio 2B tomográfico
Estágio 3 : indicação cirúrgica. Artroscopia ou artrotomia, principalmente nas lesões mediais Podem ser feitas microfraturas, perfurações, curetagens com debridamento nas lesões menores (<1,5 cm 2 ).
Estágio 4 - a preferência é por tratamento cirúrgico. Os grandes fragmentos podem ser recolocados em seu leito original e fixados com parafusos absorvíveis(BIOFIX PINS), cola de fibrina ou outros. Por via artroscópica or artrotomia com ou sem osteotomia . Fragmentos pequenos devem ser removidos.
Nas lesões crônicas está indicada curetagem e perfurações do ossso subcondral para estímulo e formação de fibrocartilagem. Fazem parte das chamadas técnicas reparadoras. O tecido formado é uma fibrocartilagem desorganizada, óbvio sem as mesmas características da cartilagem original. Transplante de condrócitos, periósteo autólogo, mosaicoplastia podem ser usados. São as chamadas técnicas restauradoras e são “moda” na ortopedia atual. Nas lesões menores atualmente está indicada a mosaicolplastia e a “ACI” ( Autologus Chondrocytes Implantation ) nas maiores. Paciente ideal para transplante de condrócitos deve ter entre 15 e 55 anos de idade, sem mal alinhamento, artrose ou instabilidade articular. Como visto, boa parte das lesões podem ser abordadas por via artroscópica, mas acesso aberto por osteotomia está indicado, em qualquer dificuldade de técnica, principalmente para àquelas lesões mediais. Alguns autores relatam presença de artrose, pós-osteotomias, em até 50% dos casos operados.
Estágio 3 tomográfico
Pós-operatório:
Sem osteotomia: carga e mobilização imediata;
Com osteotomia: imobilização e carga após consolidação. Geralmente após 6 semanas;
Fragmentos maiores e que foram reposicionados em seu leito original( aqueles maiores que 1,5 cm 2 ): carga só é permitida após 3 meses de pós-operatório.
Resultados e discussão:
Estágio 4 tomográfico
Há consolidação de fragmentos no pós operatório em apenas em 50 % dos casos, mas com melhora clínica de dor; Os estágios dois e três evoluem melhor no pós operatório, em relação ao estágio 4 ; Os melhores resultados são obtidos com a remoção precoce dos pequenos fragmentos e atraso na conduta operatória pode resultar em artrose pós-traumática; De 20 a 50% das lesões evoluem com artrose pós-traumática e 75% destes casos são relacionadas aos estágios 3 e 4 de lesão; Os resultados vão se deteriorando ao longo do tempo, variando de 85% de bons resultados imediatos para 60% bons resultados clínicos de retorno às atividades e artrose em quase 90% dos casos, com após 9 anos de reavaliação. Avaliação de mais tempo das novas técnicas de tratamento de lesões da cartilagem são necessárias.
Futuro
MACI ( “Matrix autologous chondrocytre Implantation”) ; CACI ( “Collagen-covered autologous chondrocyte implantation”); AAP/PRP ( “Arthroscopic allograft/autograft with platelet-rich plasma”); Hialograft; Neocartilagem; Celulas troncos. Estas são as técnicas que nortearam as regras para os ortopedistas no século 21 que insistem em lidar com o desafio dos danos às cartilagens. Num futuro próximo escreverei sobre alguma delas.
1 comentário:
Gostaria de falar consigo sobre uma lesão no tornozelo. Será possível enviar me o seu email? Obrigada
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